保险公司拒绝理赔，怎么申述？

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背景：
个人情况：2025-03-23 体检发现脖子有结节，2025-04-26 三甲人民医院穿刺，细胞学报告：诊断为甲状腺乳头癌，基因检测：阳性，2025-05-27 手术治疗，组织病理报告出来，确诊甲状腺乳头癌。

保险：公司买的商业险，团体险，一年一买那种。可能保险公司会换，但是属性转保，续保过去。

平安：
保单有效期：2024-05-21~2025-05-20 ，拒绝理赔理由，条款说组织病理报告为确诊，组织病历报告（ 2025-05-27 ，）不在有效期内，拒赔，说续保公司会理赔

人保：接承保，续保过去
保单有效期：2025-05-20~2026-05-20 ，拒赔，带病投保。

两家业务老师都让他们相互沟通，公说公有理婆说婆有理，都拒绝理赔。

目前拨打，12378,银保监电话投诉，反馈给两家，两家还是维持原判，拒赔。

目前这个情况还有什么方式可以申请理赔？

第 1 条附言 · 1 天前

1 、治疗属于连续的，2025-04-26 穿刺是在深圳宝安区人民医院做的，后续为了确认治疗方案，多加医院询问，北大医院、深圳市人民医院，给出手术比观察会更好，但是手术安排日期深圳市人民医院快点，所以在深圳人民医院弄的，手术安排又不能我个人决定。

2 、甲状腺癌两个保险公司都认定为恶性肿瘤轻症重疾；

3 、手上之前，已经提交报案给平安，说明住院时间、现在的报告。但是平安最终还是判拒赔。

4 、两家最近理赔通知书都出来了，有公章正式文件。

理赔

保险

申诉

35 条回复 • 2025-11-14 13:01:56 +08:00

ThirdFlame

1 天前

起诉啊直接两家一起起诉

zljklang

1 天前

2024-05-21 之前是哪家保险

zljklang

1 天前

给你出书面的拒赔文件了吗，没有就去金融管理局线下投诉，线上投诉没啥用。

zljklang

1 天前

有拒赔也去投诉，说拒赔

Xbathy

1 天前

这皮球踢得可以

x2024

1 天前

12378 作用不大，直接起诉，全国保险案件平均胜率 92%。

Vindroid

1 天前

找找合同看看这种确诊在保内，但治疗在保外的，是否有约定延后保单结束时间。还有就是看这一系列的医疗行为是否是连续且不可中断的。从穿刺到手术期间应该都不是住院状态吧，我觉得会被判定为 2 次独立的医疗事件，挺难弄的。
公司买的保险有断档？不应该的啊

wangt981

1 天前

@zljklang 平安健康保险

wangt981

1 天前

@Vindroid 两家公司续保日期是连续的。平安：2024-05-21~2025-05-20 ，人保：2025-05-20~2026-05-20 。
看病应该属于连续，医生说是癌症，多问几家医院治疗方案，人之常情吧。

dna1982

1 天前

哈哈，上个月还有人说买保险防风险的，应该让他看看这贴。

团体险都这样，个人买的保险更是坑。

在中国，除了存钱，基本没有其它任何抗风险手段。

goodSleep

1 天前

慧泽旗下有一个“小马理赔”，试试咨询下，能否付费帮忙协助理赔事宜呢？

Vindroid

1 天前

看样子平安认为你这属于多次医疗事件，所以手术时已经过保了，而人保认为你这是保前重大疾病，所以也不给保。可以找公司法务确认下这种情况，下家保险有承诺续接上份保单内发生的医疗也属于保项内吗？如果没说，合同也没写明，那就是 2 份独立的保单，只是给你免了等待期而已，基本不可能理赔了。人家保险公司不管什么人之常情，只看医院结算单和小结来判断

mysdemon

1 天前

不太理解为何公司的团体险要换保险公司

wangt981

1 天前

@Vindroid 1603 、261102 条款:计划 A 、B 不承担严重既往症责任，计划 D 、E 承担严重既往症责任。

和人保续保是，A 、B 保

crocoBaby

23 小时 59 分钟前

ai 提议让平安理赔,需要证据成立:2025-04-26 报告确诊

wangt981

23 小时 45 分钟前

医学生：细胞学、基因检测是诊断为恶性肿瘤(甲状腺乳头癌)，才有还需的医生治疗，但是平安不认这个报告，他说条款是认组织病历报告，组织病历就是把你的有问题组织切下来去检测。

感觉保险是有坑的，如果人家不做手术哪里来的组织病理报告？就不能理赔吗？那人家买保险干嘛？
医生治疗肯定不是按照保险条款来的。保险这个条款就是坑。

lswlray

23 小时 31 分钟前

1 、感觉这应该是平安的问题。平安就是这个德行，我也有一个意外理赔，平安拼命找理由、只想赔一半，我给业务员说，你把书面的理赔书给我，我们走法律程序解决。
2 、深圳肿瘤医院去看看，这里肿瘤专家资源多。
@wangt981

layxy

23 小时 25 分钟前

直接起诉吧

wangt981

23 小时 1 分钟前

@lswlray 后面照常赔了吗？感觉很恶心一点明明他们错了，而且还是大平台，我们赢了，他们没有一点惩罚的吗？

lswlray

22 小时 44 分钟前

没呢，到现在书面的理赔书还没给我。起诉不麻烦，自己学着搞可以，找个律师做风险代理也行。
@wangt981

thank001

22 小时 24 分钟前

这两年买的重疾甲状腺癌前列腺癌原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌都被排除理赔名单了

wangt981

22 小时 9 分钟前

@thank001 算重疾轻症，赔偿额度不多。

laminux29

22 小时 7 分钟前

@dna1982

给一些不懂医疗保险的人扫个盲。

医疗保险一般分为 3 类：国家性质的强制医保、医保补充、商业险。

强制医保是直接从你的收入里扣钱，扣出来的钱，分类 2 类，第一类是以极小的百分比，放入你的个人账户，可以在接入医保的药店与医院，用来买药、报销挂号费、报销门诊检查费用；第二类占资金大头的，放入统一池子，一般是省级池子，给你住院看大病用。强制医保能报销的钱很少，基本上是给底层的人一个基本保障，2 万以内进行赔偿。这是允许带病投保的。

医保补充保险，是给强制医保外，超过 1.5 万到 3 万，才开始赔偿。在 100 - 200 万元的总费用以内，给你赔偿 40-60%，用于减少负担。这个保险很便宜，200-600 元左右，一般是省级的，很难买到，而且限购，有时间的限购。遇到了无脑买就对。这是允许带病投保的。

以上 2 种保险，都很便宜，但都不是保障你因病返贫的，商业险才是保障你因病返贫的。但请注意，大部分商业险，是不允许带病投保的。允许带病投保的非常贵，不划算。

最后强调一点，买保险，买的是条款。你需要花至少 1 - 2 周时间，来把它的一大堆条款研究清楚，把理赔限制、如何理赔研究清楚、问清楚，才能买，而不是傻傻的随便看几分钟就买了，以防止带病买了后，才发现此款保险是不允许带病投保，导致无法理赔，就麻烦了。

结论：保险的确很坑，但也是需要购买的。花时间研究清楚后再买能避坑。